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我市调整统一医保有关规定 涉全市参保人员，元旦起执行

2019-12-26 09:58:28 来源： 江海晚报

为建立包括职工医保和居民医保在内的基本医疗保险市级统筹制度，市医保局对全市医疗保险的筹资标准、待遇标准及有关政策规定进行了调整统一，从2020年1月1日起执行。昨天，市医保局相关负责人详细解读了相关政策。

全市统一筹资标准

全市统一筹资标准是市级统筹的一个重要基础。根据规定，全市职工医保的大额医疗救助资金、大病保险及住院自费补充保险的筹资都将按照统一标准。职工大额医疗救助资金由参加职工基本医疗保险的人员缴纳，每人每月10元；大病保险每月从当年统筹基金中按每人16元标准筹集，逐步实行由市级医保部门统一招标、委托第三方经办服务；住院自费补充保险则按每人每年120元筹集，其中，每年年初从个人医疗账户资金中一次性扣除60元，从统筹基金中按每人每年划拨60元。生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，两险同步参保登记、缴费。

居民医保方面，各县（市）区居民医保筹资标准统一为1200元，居民大病保险则按每人每年110元筹集。

上述负责人介绍说，按照规定，在全市统一筹资标准的前提下，为缓解筹资标准低的市县当期财政压力，2020年度居民医保筹资低于1200元的县（市）区，可以分5年逐年补缴至市级居民医保基金账户。

全市统一待遇标准

“统一待遇标准，实际上就是让参保人感受到更多的公平。”上述负责人说，首先是统一了全市职工医保个人账户资金划入比例，具体的政策是：在职人员分年龄段，按照本人年度缴费基数的一定比例确定，35周岁（含）以下按2.5%，35周岁以上到45周岁（含）按3.5%，45周岁以上按4.5%；退休人员按照本人上年度退休养老金总额的5%划入，如果退休人员个人医疗账户计入资金低于以下最低标准的，按以下标准计入：70周岁（含）以下的600元，70周岁以上至80周岁（含）的800元，80周岁以上的1000元。此外，建国前参加革命工作的老职工每年仍另增加200元。如东县2019年12月31日前退休的人员，低于本通知划入标准的，仍按原标准划入个人账户资金。

其次，居民医保参保人员住院医疗费用的基金支付标准也有了统一，分别为：0元至10万元（含）部分，在一级、二级、三级定点医疗机构基金支付比例分别为88%、83%、81%；10万元至20万元（含）部分，基金分别可支付93%、88%、86%，学生、未成年人分别为98%、96%、94%。在签约家庭医生隶属或签约享受门诊统筹待遇的乡镇卫生院（社区卫生服务中心），以及医疗联合体内的上级医院下转至一级定点医疗机构住院的，10万元以下部分基金支付90%，10万元至20万元（含）部分，成年居民（老年居民）、学生未成年人基金分别支付93%、98%。普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准统一为800元，同步取消县（市）每天费用限额的规定。

参保居民发生的符合居民生育保险规定的妊娠期常规检查和门诊流产费用，按50%比例给予补助，实际补助金额不超过400元；住院期间发生符合居民生育保险规定的生育基本医疗费，居民医疗保险基金按病种限额支付，低于限额标准的按实支付。

同时，全市统一药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付规定，严格执行包括基层医疗机构一般诊疗费和乙类个人先负担支付政策在内的医疗保险目录、医保支付等级和支付规定。

中断可补次月享受

以前，无论是职工医保还是居民医保，最怕的就是中断缴费，新政则让解决这个问题变得简单。

根据规定，无论是首次参保或续保的灵活就业人员，或是未按规定及时参保或参保中断的居民，都可以自办理参保缴费手续的次月起享受相关待遇，只是中断缴费期间发生的医疗费用不予结付，不再像以前要等6个月的过渡期，才能享受待遇。

“对新生儿的父母来说，也有利好。”上述负责人介绍说，新出生的婴儿在规定时间内办理参保手续的，只需缴纳从出生之月起至年底的居民医疗保险费，就可以从出生之日起享受医疗保险待遇。

此外，对参保人员签约定点社区卫生服务机构、享受普通门诊统筹待遇的机构数量也不作限制了，更大程度方便参保人员就近便利就医。

记者何家玉

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