晚报讯 昨天，我市通报多起违法违规使用医保基金的典型案例，涵盖定点医药机构、医保医师、参保人员等各类主体，涉及虚假住院、冒名就诊、串换药品等违法违规行为，分别受到协议处理、暂停医保服务、取消医保服务资质、行政罚款、追究刑事责任等处理。
诱导住院低标准住院
去年10月，海门区医保部门查实，海门复海医院存在诱导住院、低标准住院、过度治疗等违法行为，造成医保基金损失153339.35元。
处理结果：追回违规费用153339.35元；处违约金122000元；解除医保服务协议；记医院信用记分40分；移送公安机关处理。
违规结算医保外费用
去年11月，如东县医保部门查实，如东于港医院在2020年1月至2022年5月期间，存在将美容义齿医药费用纳入医保基金结算的违法行为，造成医保基金损失39908.07元。
处理结果：责令退回违规费用39908.07元；处1倍罚款39908.07元；暂停涉案医保医师张某医保服务1个月并记信用记分6分。
分解住院过度医疗
去年8月，启东市医保部门查实，启东市新城医院存在分解住院、过度医疗和将超过医保支付标准的医疗费用列入医保基金结算等违规行为，造成医保基金损失15808元。
处理结果：追回违规费用15808元；处1倍违约金15808元；记医院信用记分2分；暂停涉案医保医师倪某某医保服务1个月并记信用记分6分；记涉案医保医师陈某某信用记分2分。
协助他人冒名就医
去年4月，如皋市医保部门查实，如皋世博口腔门诊有限公司2021年6月至2022年5月期间，协助参保人员程某使用他人医疗保障凭证登记就医，造成医保基金损失5950元。
处理结果：责令如皋世博口腔门诊有限公司暂停责任诊室医保服务6个月；处2倍罚款11900元；认定如皋世博口腔门诊有限公司为严重失信。
药品进销存不符
今年1月，南通市医保部门查实，康天泰诊所存在异常刷卡、记账与实际不符、违反物价规定收费、药品进销存不符等违规服务行为，造成医保基金损失25825.6元。
处理结果：追回异常刷卡相关费用3458.6元，并处违约金10000元；追回记账与实际不符的相关费用3115元、违反物价规定收费的相关费用7830元、药品进销存不符的相关费用10026元、违反处方管理规定开具处方的相关费用1396元，并处1倍违约金22367元；暂停诊所医保服务1个月；记诊所信用记分6分。
虚构医药服务项目
去年12月，海门区医保部门查实，村医顾某某2020年6月至2020年12月在海门区滨江街道村卫生室工作期间，违规刷取死亡人员社会保障卡，虚构医药服务项目，造成医保基金损失3389.16元。
处理结果：责令退回违规费用3389.16元；处2倍罚款6778.32元；解除顾某某的医保医师服务资质；认定顾某某为一般失信。
多开药品转手倒卖
去年2月，通州区医保部门查实，参保人曹某2020年10月至2021年5月期间隐瞒每日服药剂量多开药品，转手倒卖累计获利42972.00元，造成医保基金损失69854.06元。
处理结果：责令退回违规费用69854.06元；改变医疗保险费用记账结算方式6个月；移送公安机关处理。
隐瞒亲属受伤事实
如皋市医保部门查实，如皋市参保人员李某于2020年7月因交通事故受伤，经公安机关认定，事故另一当事方承担事故全部责任，李某无责任。李某因事故住院治疗，女儿黄某为其办理住院手续时，向医院隐瞒李某因交通事故致伤的事实，虚构走路摔倒与他人无关的受伤原因，造成医保基金支付了应由第三人负担的医疗费用38770.69元。
2021年12月，如皋市医保部门将该案移送公安机关处理。调查期间，黄某主动退回医保基金38770.69元。
处理结果：2022年2月，如皋市人民法院依法作出判决，黄某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币10000元。
记者何家玉
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