门诊共济制度下更易“踩雷” 医保部门提醒务必规范用卡

本网讯 （记者 何家玉）实施门诊共济制度后，医保个人账户里的资金可以给家人使用了，那是不是在家人就诊购药时，直接拿着自己的卡去刷就行呢？12日，市医保局基金监督处处长周斌对此给出否定答案，“必须先通过‘江苏医保云’将家庭成员绑定，家庭成员要持本人医保凭证就诊购药，只是在缴费时自付的部分将可以由绑定的共济账户代付”。

门诊共济制度是职工医保门诊的一项重大制度改革，门诊待遇享受由原来以个人账户为主的模式转变为以门诊统筹基金为主的模式。周斌提醒，由于既往医保个人账户带有个人所有属性，不规范使用多是违规行为，而统筹基金是“老百姓”大家的钱，不规范使用后果非常严重，涉及违法甚至刑事犯罪。

用自己医保凭证给家庭成员直接就诊购药，构成冒名就诊行为，使用统筹基金会受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过六千元的可能会被以诈骗罪追究刑事责任。定点医药机构协助、诱导冒名就诊的，也会受到2至5倍的行政罚款，累计金额超过六千元的会被以诈骗罪追究刑事责任。

此外，享受门诊统筹待遇必须凭医保医师处方，定点零售药店如果直接找医保医师开具处方涉嫌伪造、变造处方，属于欺诈骗保行为；定点医疗机构的医保医师未见到参保人员本人，不了解病情根据要求开具处方，可能会涉嫌协助欺诈骗保。