2020年，南通医疗保险经办服务以人民健康为中心，运用互联网、大数据等信息化手段，把市政府为民办实事项目之一的建设“全市医保服务一体化公共服务平台”，作为创新推动医保经办服务治理体系和治理能力的大引擎，强力重构全领域、全环节医保大经办服务新体系。
经过近一年的不懈努力，以数字化、智能化、信息化构建的“大数据+网上办事系统+数据监控系统+视频监控系统+信息交流平台+医保APP移动平台”为一体的医保公共服务平台已如期高质量建成，100%向各县（市、区）全面覆盖，全市智能大经办服务新体系全面形成，实现四大类32项业务“全市通办”，线上申办无区域100%“不见面”和线下申办全天候100%“就近办”。
网上办事系统：
全市已有85%的参保单位使用
全市范围内办参保类业务的参保停保，基数申报，参保信息查询，医疗、生育保险待遇支付申请，参保登记，参保信息变更、查询、打印，医保关系转入转出申请，异地就医登记备案，医疗机构、零售药店定点申报等业务。去年全市14.96万家参保单位中，已有85%的参保单位通过网上办事系统办理参保变更139万人次，医保关系转出17万人、转入39万人，受理定点申请、变更2566家次。
另外，还可办理异地安置异地就医，异地安置人员的有转诊证明异地就医，居民糖尿病、高血压，特殊病，门诊放化疗，特药、康复医疗待遇，家庭病床，慢性病专项取消以及医疗、生育费用零星报销预审申请等备案类业务。去年，通过该系统办理业务139万人次，150人次通过异地备案在居住地享受到照护保险待遇。
数据监控系统：
定点医药机构覆盖率达到100%
我市是国家医保智能监控示范点城市，在示范点城市测评环节，我市获得96.2分，进入国家智能监控示范城市建设测评的第一方阵，获得国家医保局高度肯定。“医疗保险智能监控体系管理规范”列入第一批南通市地方标准项目。
系统由监控审核、稽核管理、照护审核、单病种管理、诚信管理、责任医师、统计分析、规则配置、系统管理等9个功能模块构成，已在全市2389家定点医疗机构，2619家零售药店使用，覆盖率达到100%。
数据监控重点聚焦住院、门诊统筹、门诊大病等就诊数据，设置了16类177条监控规则，监控知识库数据636万条。特药管理系统、住院费用清单审核系统统一了全市特药、医疗费用报销流程和标准。移动稽核平台实现数据监控与现场稽核信息对接交互。药品进销存管理系统实现对定点医药机构“库存异常监控、价格异常监控、虚假销售监控、销售异常监控”四大类风险预警。单病种结算费用监控、照护保险监控，实现智能监控对险种、人群、医保服务行为的全覆盖。去年，全市筛查数据5110万条，筛查疑似违规数据29万条，人工审核数据63952条，现场检查定点医药机构3184家， 重点审核定点单位1703家次，追回违约金6187.76万元。处理违规参保人员34人次，追回违规费用28万元。
视频监控系统：
24小时与结算数据“一机双屏”
该系统由轮巡、实时监控、重点回放等几种视频监管方式组合而成，具有云台、红外、可360°旋转、声音采集等功能，采集的视频图像为高清（1080P），实现24小时实时实景全程在线抓拍。
全市已有2605家定点零售药店、定点社区卫生服务站、一级定点医疗机构和定点门诊部、诊所的服务行为，参保人员就医购药行为，医疗信息全部纳入远程视频监控范围，并与智能监控系统融合运用，实施视频监控与结算数据“一机双屏”同步抓取，实时比对，联动监控，提升到全方位、立体化的监管能力，去年重点回看定点单位2994家次，3.41万人次。
信息交流平台：
全市医疗费用结算100%智能化
该平台“智慧结算操作规程体系”被列入第一批南通市地方标准项目。主要用于全市医保经办机构与各定点单位之间“不见面”智慧结算和电子化交流，设有六大业务模块，各模块间相互衔接，相对融合，发挥着不同的功效。
医疗结算模块实现定点医药机构通过CA数字证书、电子签章对各项险种医疗费用结算数据认证和医疗费用的无纸化结算。医疗管理模块实现定点医药机构信息、等级、医师查询与信息变更和协议指标查询等。医疗稽核模块实现对定点单位稽核告知、反馈等线上闭环管控全过程。待遇申报模块实现特殊病、门诊放化疗、家庭病床、康复医疗、居民两病的线上备案。照护保险模块实现照护费用的无纸化结算等。公共服务模块实现与所有定点医药机构、定点照护机构间电子信息传输等。
该平台已100%向各县（市、区）全面覆盖，实现了费用结算100%智能化，部分备案类业务申办100%不见面，文件通知、信息通报传输100%电子化的目标。同时，将平台延伸至所有定点零售药店、定点医疗机构、定点照护机构，实现了“所有险种、所有医疗费用、所有定点单位”三个全覆盖。去年，全市3660家定点医药机构通过平台结算超过90%，推送结算报表、结算告知书10.66万次，发送接收通知、文件等邮件27854次，待遇申报11万人次。
APP移动平台：
32项全市通办业务“掌上申办”
这是江苏省内首个医保移动服务平台，已覆盖全市二级及以上定点医疗机构和定点零售药店，下载使用60.99万人，就医购药及业务经办使用34.35万人次，实现预约挂号、诊间缴费、查询检查检验报告、缴纳住院预交金等9项就医购药服务。实现异地就医、长三角地区居外社区签约、异地特殊病指定医院、异地人员特药待遇备案，门诊、住院医疗、生育费用预约审核、医保关系转移、退费、电子对账单、各类查询和照护保险失能评定申请、居家上门服务、辅具租售申请、照护保险异地备案等32项经办服务的“掌上申办”。
去年，全市参保人员通过医保APP办理挂号缴费、住院缴费、药店购药30.13万人次，发生费用4859.24万元，办理备案类业务2.21万人次，预约报销审核业务2247人次。申请居民缴费17153人，申请重复缴费退费1080人，照护保险申请52人，购买商业保险3.33万元，发放个人电子对账单216万人。
去年上半年，南通医保APP开设了“互联网医院”和“互联网药店”。参保人员通过医保APP直接进入“互联网医院”门诊挂号，进行预约或选择当日的视频问诊，主要针对部分常见病和慢性病复诊患者，为患者提供了20多个科室的在线预约—视频问诊—电子处方—在线付费—送药到家等服务。到去年底，互联网医院共接诊996人次、发生医疗费用51098.16元。
将医保支付与互联网医院线上融合，成功实现了互联网医院问诊的医保待遇直接结算。同时，联网医院打通了从预约挂号到药品配送的医疗服务闭环，全市范围包括偏远乡镇 都已实现药品今日寄次日达，为患者提供覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化全流程服务，真正做到了就医不出门，全流程不见面的“互联网+医疗+医保”网上服务和网上支付，为全国推行“互联网+医疗健康”起到了探索性的引领作用。
去年下半年医保APP开通的“互联网药店”，则为急用药又不便出门的参保人员提供了新的服务方式。参保人员在医保APP上点击“互联网药店”、选购所需药品、填写收货地址，使用医保个人账户付款、下单后，市区半小时其他县（市、区）次日，药品就会送到手上，高效便捷的服务，提高了参保人员的获得感。开通以来，已有4334人使用互联网药店，发生费用25万元。
先行先试探索“互联网药店”“互联网医院”的实践，在全国医保领域率先开启了网上办事、网上购药、网上就诊、网上支付的经办公共服务新模式、新方式，给全市参保人员提供了一种新选择、新体验。
在实现“全市医保服务一体化公共服务平台”便捷化的同时，考虑到老年人等群体运用智能技术的实际困难，高度重视线下服务人性化，将包括32项“全市通办”业务在内的所有39项公共业务，全部放在服务窗口实行“一窗通办”，并在服务窗口实施“延时服务”和工作日中午时间、双休日全天值班制度，提供线上线下无缝衔接的全天候连续服务。
市区还延伸服务半径，把居民参保业务下沉到170所各类学校和211个社区服务平台，将常规业务和居民糖尿病、高血压申请下沉到20家街道社区卫生服务中心，将转院备案和特殊病申请下沉到二级以上定点医院，把窗口服务100%送到市民家门口，使市民在15分钟内即能享受到医保各项服务。
南通医保部门高质量建成高水准的医保一体化服务平台，全面推动了全市医保经办服务的质量变革、效率变革，让民生实事的成果惠及到720万参保人员，规范高效、智能便捷的医保服务，使广大人民群众有了更多获得感、幸福感。 ·耿晨·
