发生交通事故后获得对方赔偿4万元，又在就医时谎称是自己摔倒受伤，在治疗和住院中获得医保报销3.6万余元。可这“两边都捞到好处”的美梦没有持续太久，去年11月底，陈某因犯诈骗罪被判处有期徒刑10个月，缓刑一年，并处罚金。

“这个案子就是我们和公安联合开展的专项行动中发现的。”市医保局基金监督处处长周斌介绍说，医保与公安联合构建了隐瞒意外伤害原因筛查及行刑衔接机制，并将此作为党史学习教育“办实事”的具体举措，不断完善机制、落实责任、提升能力，守护百姓“救命钱”。

查漏补缺，追回违规资金近2亿

基本医疗保障是实现共同富裕和促进社会公平的有力保障，要更好实现医疗保障保基本的作用，必须强化医保基金监管，严防医保基金“跑冒滴漏”。

市医保局自成立以来，始终将维护基金安全作为首要政治任务，通过强化定点单位协议管理、规范行政监督检查、开展联合检查等手段，先后在全市范围内开展了打击欺诈骗保专项治理百日活动、医疗保障基金监管“清源”行动、打击“四假”专项整治等，并结合信用管理办法、举报奖励制度等，严厉打击欺诈骗保行为。两年多来，累计处理违法违规医药机构超6000家次，追回违规资金超1.9亿元。

部门联动，探索守护基金新路径

“这一专项行动的成果，让我们看到了部门联动的力量。”周斌介绍说，今年3月，市医保局联合公安出台《关于开展意外伤害医保住院数据定期筛查工作的通知》，将专项行动升级为常态化的合作机制。

根据要求，各定点医疗机构会对意外伤害住院情况按规定进行审核把关，并将所有意外伤害数据及时汇总，由医保局每季度向公安机关移送一次；公安机关将数据与报警记录等内部数据比对后，发现有异常再反馈给医保部门进一步调查核实。今年已移送3批次累计72066条数据，经核查发现涉嫌骗保案件29件，目前立案12件，已追回医保基金99959.13元。

市医保局4月移交的一条就诊记录显示：今年3月，薛某到医院就诊，称自己在打扫卫生时不慎滑倒导致受伤，并签署了承诺书，在住院手术中享受了居民医保报销待遇。可公安进行比对后却发现，临近日期有其与他人发生交通事故后的报警记录。经多方查证，认定薛某存在提供虚假证明骗取医保基金的行为，查实涉及违规金额12233.91元。通州区医保局责令薛某退回违规医保金额，并移送通州区公安局处理。目前已立案。

此外，检察院、法院在办案中，如果发现案件同时涉及第三方责任和医保报销，则会主动提请市医保局介入，医保领域行政执法与刑事司法的衔接日益密切，“部门之间信息互通，隐瞒外伤原因骗保就很容易被发现。”周斌说。

知法守法，欺诈骗保后果很严重

“不就是撒了个谎嘛，我把钱退回去不就完了。”医保部门在调查时发现，不少人仍存在认识上的误区。从法律层面上来说，撒这个谎就是典型的以伪造、欺诈的手段来骗取医保基金的行为，不但需要退回骗取的医保基金，还面临2-5倍罚款，数额较大的，还可能面临刑事责任。

对个人原因导致的外伤可以享受医保待遇，但第三方原因导致外伤的，则需按照责任划分。周斌提醒参保人员，如果发生外伤去医院就诊要如实告知受伤原因，如实提供证明材料、签署承诺书，如果完全是第三方责任，那么医疗费用应由第三方负担，不纳入医保，“如果自己也有部分责任，可以先自费治疗，在经司法程序判定责任后，再到医保部门报销自己责任的部分”。

“骗取的医保金额超过6000元，就构成诈骗罪。”周斌提醒参保人员切勿贪一时的小便宜，一旦有相关的记录，对自己的个人信用、贷款及子女都会产生不良影响。

本报记者 沈雪梅 何家玉